Lesão Medular

O termo “lesão medular” (LM), ou “lesão da medula espinal” (LME), refere-se a qualquer lesão à medula espinal (ME) e à cauda equina. Como a ME é a principal via conectando o encéfalo ao restante do corpo, uma LM bloqueia essa transmissão de impulsos podendo causar uma mudança temporária ou permanente nas funções do corpo, sejam elas motoras, sensitiva ou autonômicas.

As lesões podem se causadas por um trauma (o termo traumatismo raquimedular na literatura se refere a esse tipo de lesão), ou pode ser causada por outras condições não traumáticas como inflamações, infecções, tumores e outros. A maioria das LMs são traumáticas por causas evitáveis, como acidentes de trânsito, quedas e lesões por armas branca e de fogo. Os indivíduos com LM têm duas a cinco vezes mais chence de morrer prematuramente, ou seja, mais novos que indivíduos sem LM, principalmente no primeiro ano após a lesão. Dentre eles os homens tem mais propensão a terem LM do que as mulheres, entre os homens, as lesões ocorrem principalmente em jovens com idade entre 20 e 29 anos e idosos com mais de 70 anos e entre as mulheres, as lesões ocorrem em adolescentes entre 15 e 19 anos e idosas com mais de 60 anos.

Os dois principais fatores determinantes da extensão das deficiências provocadas pela LM são o nível da lesão, ou seja, em que parte da ME ocorreu a lesão, e a intensidade da lesão, ou seja, qual a profundidade / extensão da lesão.

- Nível da lesão: esse fator é determinado pela região da ME que a lesão ocorreu, podendo ser uma lesão cervical, torácica, lombar ou sacral. As lesões que ocorrem em nível cervical podem resultar em mudanças nas funções motora e sensitiva dos quatro membros e do tronco, bem como na função autonômica. Essa alteração pode ser denominada como tetraplegia. As lesões que ocorrem em nível torácico podem resultar em mudanças nas funções motoras e sensitivas dos membros inferiores e do tronco, bem como na função autonômica. As lesões que ocorrem em nível lombar e sacral podem resultar em mudanças nas funções motoras e sensitivas dos membros inferiores. Essa alteração de nível torácico a sacral pode ser denominada paraplegia.

Tetraplegia Paraplegia

- Intensidade da lesão: esse fator é determinado pela completude da lesão. Ela pode ser completa ou incompleta. As lesões completas apresentam ausência das funções sensitivas e motoras nos segmentos sacrais inferiores (ou seja, S4-S5). As lesões incompletas apresentam preservação das funções sensitivas e / ou motoras abaixo do nível da lesão, inclusive dos segmentos sacrais inferiores.

LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA

As lesões de origem traumática são as mais comuns de LM. Dentre as causas mais comuns globalmente estão acidentes com veículos motorizados (encontrada predominantemente entre grupos etários mais jovens); quedas de altura, ou seja, grandes alturas como telhados e árvores ou pequenas quedas da própria altura na população mais idosa; violência por arma de fogo ou arma branca; queda de carga de altura, como cair um bloco de concreto em cima de alguém; mergulho; lesões devido ao esporte (lutas, ou esportes com muito contato como rúgbi ou futebol americano) ou devido ao levantamento de muito peso.

No Brasil, não há uma obrigatoriedade de notificação de novos casos, por isso é difícil estimar a incidência correta, porém estima-se que há uma incidência de 16 a 26 novos casos por ano a cada milhão de habitantes e dessas 84% são em homens jovens (média de 34 anos).

LESÃO MEDULAR NÃO-TRAUMÁTICA

As LM de origem não-traumáticas são menos comuns. Elas podem ser congênitas, como o disrafismo espinal, a malformação de Arnold-Chiari e as malformações esqueléticas, podem ser uma desordem genética como a paraparesia espástica hereditária, a ataxia espino-cerebelar, a adreno-mieloneuropatia, as leucodistrofias e a atrofias musculares espinais ou podem ser anormalidades adquiridas, como uma desordem degenerativa da coluna vertebral, desordens metabólicas, desordens vasculares, doenças autoimunes inflamatórias, devido à exposição à radiação, a toxinas e à infecção. Por ter essa variedade de causas, muitas vezes essas LM são notificadas pelo nome da condição causadora e não como uma “lesão medular”.

TIPOS ESPECIAIS DE PADRÕES DA LESÃO MEDULAR INCOMPLETA

Existem quatro tipos especiais de padrões da LM incompleta:

I) Síndrome medular anterior: afeta o trato corticoespinal e tem o pior prognóstico entre os 4 tipos de LMi. Há perda das funções motoras e preservação das funções sensoriais.

II) Síndrome centro medular: normalmente ocorre em pacientes mais velhos com espondilose cervical. A ME fica anteriormente mais espessa e aprisionada entre os osteófitos e o disco, assim como o ligamento flavo ou amarelo, posteriormente, geralmente devido a uma lesão de hiperextensão. Caracteristicamente, há um comprometimento das funções motoras e sensoriais e os MMSS são mais afetados do que os inferiores e geralmente tem um bom prognóstico.

III) Síndrome medular posterior: afeta a propriocepção e a vibração. É a mais rara de todas. Há preservação das funções motoras e perda das funções sensoriais.

IV) Síndrome de Brown-Séquard: resulta de uma hemissecção da ME. No lado ipsilateral há uma perda da função motora, tato, propriocepção e vibração com preservação da dor e da temperatura, no lado contralateral, a dor e a temperatura são afetados, mas a função motora, tato, propriocepção e vibração são preservados.

COMPLICAÇÕES DA LESÃO MEDULAR

- Dor: existem tipos de dor após a LM como dor musculoesquelética, dor vesical, dor neuropática no nível da lesão, dor neuropática abaixo do nível da lesão.

- Disreflexia autonômica: A disreflexia autonômica é uma excitação excessiva e descontrolada do sistema nervoso simpático em resposta a um estímulo, resultando em vasoconstrição nos grandes vasos sanguíneos esplâncnicos e um subsequente aumento da pressão arterial. Pode ser desencadeado por causa da bexiga estar cheia por muito tempo, por ter alguma roupa ou objeto apertando algum membro como um torniquete, algum estímulo nocivo como batida mais brusca em alguma parte do corpo ou algum objeto pinicando, como etiquetas. É uma das complicações mais graves e com risco a vida.

- Choque medular: Imediatamente após a lesão medular, todos os reflexos são temporariamente perdidos abaixo do nível da lesão. A perda dura de 3 dias a 3 meses. Existe a perda associada da função gastrointestinal resultando em íleo paralítico. A principal consequência do íleo paralítico é que o alimento não é digerido, causando distensão abdominal e vômito. Isto tem implicações sobre a fisioterapia respiratória realizada pelos fisioterapeutas.

- Hipotensão postural: A hipotensão postural decorre de uma queda súbita na pressão arterial ao mudar de posição, das posturas mais baixas para as mais altas.

- Úlcera de pressão: É uma lesão localizada na pele e/ou nos tecidos subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão ou pressão combinada com escoriação. Os fatores que levam a úlceras de pressão são: sensação de dor reduzida, por causa da perda sensorial; lesão cerebral ou medicamentos; imobilidade, devido a perda motora; uso de pranchas rígidas, colares, tração ou outros dispositivos que imobilizam os segmentos medulares lesados durante o transporte ou até a estabilização definitiva.

- Seringomielia pós-traumática: é a formação de uma cavidade intramedular após um trauma.

- Complicação urinárias: existem muitas complicações possíveis do trato urinário como disfunção da bexiga, incontinência urinária, infecção do trato urinário, cálculos vesicais e renais, carcinoma da bexiga, dissinergia do esfíncter detrusor externo, refluxo vesicouretal, hidronefose, insuficiência renal e outros. As disfunções da bexiga após a LM podem ser divididas em dois tipos, a disfunção do neurônio motor superior e a do neurônio motor inferior. A primeira é caracterizada por incontinências urinárias secundárias a contrações reflexas do músculo detrusor, esfíncter uretral externo espástico e dissinergia do esfíncter. A segunda é caracterizada por uma bexiga flácida e um esfíncter uretral externo desnervado levando a transbordamento ou incontinência por estresse.

- Complicações cardiovasculares: existem muitas complicações possíveis do sistema cardiovascular como arritmia, infarto agudo do miocárdio, trombose venosa profunda, parada cardiorrespiratória, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, além da hipotensão postural e disreflexia autonômica já citadas.

- Complicações respiratórias: existem algumas complicações possíveis do sistema respiratório como insuficiência respiratória, atelectasia, bronquite, pneumonia, apneia obstrutiva do sono, alteração da tosse e fraqueza da musculatura respiratória. Elas são as causas mais comuns de morte na LM de forma aguda ou tardia. São mais comuns em lesões cervicais altas (C1-C4).

- Complicações gastrointestinais: existem algumas complicações possíveis do sistema digestório como hemorragia gastrointestinal, íleo paralítico, constipação, hemorroida, distensão abdominal, perfuração do cólon e cálculo biliar.

- Complicações metabólicas: existem algumas complicações metabólicas possíveis, são elas hipercalcemia, hipoproteinemia e síndrome metabólica.

- Complicações musculoesqueléticas: existem muitas complicações possíveis do sistema musculoesquelético como contraturas, deformidades, fratura, calcificação heterotópica, osteoporose e espasticidade.

- Complicações psicológicas: existem algumas complicações psicológicas possíveis, como depressão, negação, tristeza e podem levar a tomar a decisão de remover o suporte de vida.

LESÃO MEDULAR vs CID-11 E CIF

Vários códigos podem ser utilizados para representar a lesão medular a depender da causa e da localização da lesão. Abaixo é apresentado alguns códigos que podem ser utilizados. Caso nenhum código se encaixe na condição de saúde do seu paciente, acesse o site da CID-11 e busque pelo melhor código diretamente no site.

Lesões traumáticas

NA31 – Certas lesões especificas da medula espinal cervical

     NA31.0 – Lesão completa da medula espinal cervical

     NA31.1 – Síndrome centro medular da medula espinal cervical

     NA31.2 – Síndrome medular anterior da medula espinal cervical

     NA31.3 – Síndrome medular posterior da medula espinal cervical

     NA31.4 – Síndrome de Brown-Séquard da medula espinal cervical

     NA31.5 – Outra síndrome incompleta da medula espinal cervical

NA3Z – Lesão da medula espinal cervical, não especificado

NA91 - Certas lesões especificas da medula espinal torácica

     NA91.0 – Lesão completa da medula espinal torácica

     NA91.1 – Síndrome centro medular da medula espinal torácica

     NA91.2 – Síndrome medular anterior da medula espinal torácica

     NA91.3 – Síndrome medular posterior da medula espinal torácica

     NA91.4 – Síndrome de Brown-Séquard da medula espinal torácica

     NA91.5 – Outra síndrome incompleta da medula espinal torácica

NA9Z – Lesão da medula espinal torácica, não especificado

NB62 – Certas lesões especificas da medula espinal lombar

     NB62.0 - Lesão completa da medula espinal lombar

     NB62.1 – Síndrome centro medular da medula espinal lombar

     NB62.2 – Síndrome medular anterior da medula espinal lombar

     NB62.3 – Síndrome medular posterior da medula espinal lombar

     NB62.4 – Síndrome de Brown-Séquard da medula espinal lombar

     NB62.5 – Outra síndrome incompleta da medula espinal lombar

NB63 – Certas lesões especificas da medula espinal sacral

     NB63.0 – Lesão completa da medula espinal sacral

     NB63.1 – Lesão incompleta da medula espinal sacral

     NB63.Z – Lesão da medula espinal sacral, não especificado

NB6Z – Lesão da medula espinal no abdome, região lombar ou nível da pelve, não especificada

ND51.2 – Lesão da medula espinal, nível não especificado

Lesões não-trumáticas

1D03.5 – Abscesso da medula espinal

2A02 – Neoplasia primária da medula espinal, nervos cranianos ou partes remanescentes do SNC

     2A02.0 Gliomas da medula espinal, nervos cranianos ou outras partes do SNC

          2A02.00 – Glioblastoma da medula espinal, nervos cranianos ou outras partes do SNC

     2A02.2 – Neoplasia primária da medula espinal de tipo desconhecido ou não especificado

     2A02.4 – Neoplasia benigna da medula espinal

8A41 – Síndromes desmielinizantes isoladas do SNC

     8A41.0 – Mielite transversa

8A44 – Leucodistrofias

8B40 – Síndrome da cauda equina

8B41 – Mielite

8B42 – Mielopatia por compressão

8B4Y – Distúrbios da medula espinal, excluindo trauma, outra especificada

8B4Z – Distúrbios da medula espinal, excluindo trauma, não especificado

8B61 – Atrofia muscular espinal

LA02 – Espinha bífida

LA03 – Malformação de Arnold-Chiari tipo I

LB73 – Anomalias estruturais do desenvolvimento da coluna vertebral ou tórax ósseo

     LB73.0 – Disrafismo oculto

Caso queira ver mais códigos da CID-11, acessar o site por aqui - o site não apresenta versão em português até o momento. Caso você queira ver a versão anterior, em português, mais utilizada no momento (CID-10), acesse aqui.

Atualmente existem estudos sobre o conjunto básico de códigos da CIF para aplicação na lesão medular. Abaixo estão alguns dos códigos presentes nesses estudos, sugiro a análise do estudo na íntegra para melhor utilização de todos os códigos necessários para o caso do seu paciente. E se esses códigos não cobrirem toda a funcionalidade do seu paciente, sugiro buscar diretamente no documento da CIF.

Função do corpo

b134 – Funções do sono

b260 – Funções proprioceptivas

b265 – Função tátil

b270 – Funções sensoriais relacionadas à temperatura e outros estímulos

b280 – Sensação de dor

     b2801 – Dor localizada

          b28010 – Dor na cabeça ou pescoço

          b28011 – Dor no peito

          b28012 – Dor no estômago ou abdome

          b28013 – Dor nas costas

          b28014 – Dor em membro superior

          b28015 – Dor em membro inferior

b28016 – Dor nas articulações

     b2803 – Dor irradiante em um dermátomo

     b2804 – Dor irradiante em um segmento ou região

b420 – Funções da pressão sanguínea

b440 – Funções respiratórias

b445 – Funções dos músculos respiratórios

b525 – Funções de defecação

b620 – Funções urinárias

b640 – Funções sexuais

b730 – Funções relacionadas à força muscular

b735 – Funções relacionadas ao tônus muscular

b740 – Funções de resistência muscular

b810 – Funções protetoras da pele

Estrutura do corpo

s120 – Medula espinal e estruturas relacionadas

     s1200 – Estrutura da medula espinal

          s12000 – Medula espinal cervical

          s12001 – Medula espinal torácica

          s12002 – Medula espinal lombossacral

          s12003 – Cauda equina

s430 – Estrutura do sistema respiratório

s610 – Estrutura do sistema urinário

s720 – Estrutura da região do ombro

s730 – Estrutura da extremidade superior

s750 – Estrutura da extremidade inferior

Atividade e participação

d230 – Realizar a rotina diária

d410 – Mudar a posição básica do corpo

     d4100 – Deitar-se

     d4103 – Sentar-se

     d4104 – Levantar-se

     d4105 – Inclinar-se

d415 – Manter a posição do corpo

     d4153 – Permanecer sentado

     d4153 – Permanecer em pé

d420 – Transferir a própria posição

d440 – Uso fino das mãos

d445 – Uso da mão e do braço

d450 – Andar

d455 – Deslocar-se

d460 – Deslocar-se por locais diferentes

d465 – Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento

d510 – Lavar-se

d530 – Cuidados relacionados aos processos de excreção

d540 – Vestir-se

d570 – Cuidar da própria saúde

d630 – Preparação de refeições

d640 – Realização de tarefas domésticas

d720 – Interações interpessoais complexas

d770 – Relações íntimas

d825 – Treinamento profissional

d845 – Conseguir, manter e sair de um emprego

d850 – Trabalho remunerado

d910 – Vida comunitária

d920 – Recreação e lazer

Fatores ambientais

e110 – Produtos ou substâncias para consumo próprio

e115 – Produtos e tecnologia para uso pessoal na vida diária

e120 – Produtos e tecnologia para mobilidade e transporte pessoal em

ambientes internos e externos

e135 – Produtos e tecnologia para o trabalho

e140 – Produtos e tecnologia para atividades culturais, recreativas e esportivas

e150 – Produtos e tecnologia usados em projeto, arquitetura e construção de edifícios para uso público

e310 – Família imediata

e320 – Amigos

e350 – Cuidadores e assistentes pessoais

e355 – Profissionais da saúde

e515 – Serviços, sistemas e políticas de arquitetura e construção

e530 – Serviços, sistemas e políticas dos serviços públicos

e540 – Serviços, sistemas e políticas de transporte

e570 – Serviços, sistemas e políticas da previdência social

e580 – Serviços, sistemas e políticas de saúde

e590 – Serviços, sistemas e políticas de trabalho e emprego

Caso queira ver mais códigos da CIF, acessar o site por aqui ou por aqui - o site não apresenta versão em português até o momento. Para mais informações, como guia de uso, atualizações, cheklist e outros, acesse aqui. Caso você queira ver a versão traduzida da CIF para o português, você pode obter o livro ou acessar aqui. Para ter acesso ao manual da CIF em português, acesse aqui.

AVALIAÇÃO EM LESÃO MEDULAR

A classificação de nível neurológico e intensidade (completude) da lesão ocorrem por meio de uma avaliação padronizada a American Spinal Injury Association (ASIA) em parceria com a International Spinal Cord Society (ISCoS), chamada International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) ou no português Padrão Internacional de Classificação Neurológica na Lesão Medular (PICNLM). Essa avaliação é conhecida popularmente apenas como ASIA e é baseada em uma avaliação motora e sensorial padronizada, usada para definir os níveis motores, os níveis sensoriais, o nível neurológico e para classificar a lesão entre completa e incompleta. Além disso, essa avaliação permite determinar o quanto de chance o indivíduo tem de voltar a caminhar no primeiro ano de lesão.

Outro instrumento para avaliar específicamente indivíduos com lesão medular de grande importância é a Spinal Cord Independence Measure (SCIM) que avalia a independência funcional.

Além disse existem outros instrumentos que podem ser utilizados para avaliar indivíduos com lesão medular em diversos construtos e contextos, como:

• Teste de caminhada de 10 metros - TC10 (10 meter walk test)

• Teste de caminhada de 6 minutos - TC6 (6 minute walk test)

• Timed Up and Go - TUG

• Walking Index for Spinal Cord Injury - WISCI

• Hand Held Myometry

• Numeric Pain Rating Scale - NPRS

• Escala de equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale)

• Teste muscular manual

• Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory - SCI-FAI

• Sickness Impact Profile-68 - SIP

• Wheelchair Skills Test - WST

Outros instrumentos estão disponíveis e podem ser utilizados em indivíduos com lesão medular, porém com cautela, por falta de estudos. Para saber mais acesse a recomendação da força tarefa da Academy of Neuroloc Physical Therapy faz, clicando aqui.

REFERÊNCIAS

Cieza A, Kirchberger I, Biering-Sørensen F, Baumberger M, Charlifue S, Post MW, Campbell R, Kovindha A, Ring H, Sinnott A, Kostanjsek N, Stucki G. ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the long-term context. Spinal Cord. 2010 Apr;48(4):305-12. doi: 10.1038/sc.2009.183. Epub 2010 Jan 12. PMID: 20065984.

Kirchberger I, Cieza A, Biering-Sørensen F, Baumberger M, Charlifue S, Post MW, Campbell R, Kovindha A, Ring H, Sinnott A, Kostanjsek N, Stucki G. ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the early post-acute context. Spinal Cord. 2010 Apr;48(4):297-304. doi: 10.1038/sc.2009.128. Epub 2009 Sep 29. PMID: 19786973.

World Health Organization: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury

Harvey, L. Management of Spinal Cord Injury: a guide for physiotherapists. Philadelphia: Butterwoth Heinemann, 2008.

ATENÇÃO!

As informações contidas neste site são para fins educativos e informativos e não substituem as informações dos estudos e sites oficiais, e se você não é um profissional ou estudante da área da saúde, essas informações não substituem a avaliação por um profissional qualificado (caso suspeite que tenha algum problema de saúde busque ajuda profissional).

Não há interesse financeiro direto em qualquer instrumento de avaliação apresentado no site Avaliação em Fisioterapia.